Диарея путешественников, что это, причины, симптомы и лечение

Диарея путешественников – это расстройство деятельности кишечника, которое характеризуется учащением стула три и более раза за сутки. При этом каловые массы обильные, водянистые, сопровождаются появлением острой боли в животе. Сама по себе диарея не несет угрозы для жизни человека. Однако чрезмерная потеря жидкости ведет к дегидратации организма. В тяжелых случаях возможен летальный исход.

Что такое диарея путешественников?

Диарея путешественников обычно описывается как проходящий водянистый стул 3 или более раз в день, во время или вскоре после путешествия. Обычно он длится от 3 до 5 дней.

Диарея путешественников является распространенным, но обычно легким заболеванием, которое передается из-за плохой гигиены. В большинстве случаев диарея путешественников вызвана бактериями, которые передаются из фекалий (кала) в рот. Обычно это происходит, когда кто-то не моет руки после посещения туалета, а затем готовит или подает еду, которую едят путешественники.

Насколько распространена диарея путешественников?

Вы рискуете заболеть диареей путешественников, если путешествуете куда-либо, хотя эта болезнь наиболее распространена в теплых странах, где стандарты санитарии и гигиены плохие. Обычно это страны развивающегося мира, такие как части Азии и Африки.

Около 30-50% людей, путешествующих из развитой страны в развивающуюся страну, будут страдать от диареи путешественников.
Около 8-15% людей, посещающих страны со средним риском, такие как Россия, будут испытывать диарею путешественников.
Менее 4% людей, посещающих страны с низким уровнем риска, такие как США или Западная Европа, будут испытывать диарею путешественников.

Антибиотики подождут

Диарею могут вызывать как бактерии, так и вирусы. При бактериальных инфекциях наиболее выражены симптомы интоксикации (жар, озноб, ломота в теле, тошнота), при вирусных диареях страдают процессы всасывания и отмечается выраженная дегидратация (потеря солей и жидкости).

Разбираться, чем именно спровоцировано заболевание – вирусами или бактериями, в путешествии непросто, именно поэтому в каждой дорожной аптечке должно быть универсальное средство, которое справлялось бы с диареей любого происхождения, а также помогало бы восстанавливать поврежденную инфекцией стенку кишечника.

Даже после видимого выздоровления кишечнику необходимо время, чтобы вновь отрегулировать процессы переваривания и всасывания. Именно поэтому в лечении диареи важно не просто справиться с поносом и рвотой, но и восстановить нормальное пищеварение.

В большинстве случаев применения антибиотиков для лечения диареи не требуется. Прием «закрепляющих» препаратов также не всегда оправдан – ведь вместе с частым стулом организм выводит наружу инфекцию. Поэтому общим лечением для всей группы подобных заболеваний легкой и средней тяжести может стать метод энтеросорбции. Он основан на связывании и выведении из желудочно-кишечного тракта микроорганизмов, токсинов, антигенов, химических и других вредных веществ, вызвавших отравление.

Сорбентов в аптеках много, от обычного активированного угля в таблетках до более «продвинутых», которые не только впитывают и выводят токсины, но и лечат поврежденную слизистую кишечника. Поскольку при диарее нарушается кишечная микрофлора, в дополнение к сорбентам нужны пробиотики (препараты, содержащие «полезные» бактерии).

Симптомы диареи путешественников

Диарея путешественников обычно описывается как проходящий 3 или более жидких стула за один день, во время путешествия или вскоре после него. Другие симптомы включают:

боль в животе или спазмы;
тошноту или рвоту.

Симптомы диареи путешественников обычно начинаются в течение двух-трех дней после прибытия в пункт назначения. Более 90% случаев происходят в течение первых двух недель отпуска или поездки за границу. Симптомы обычно проходят без лечения в течение трех-пяти дней.

Приблизительно у 5-10% путешественников диарея может длиться две недели или дольше. Для 1-3% путешественников диарея может длиться дольше месяца.

Группы риска

Некоторые люди могут подвергаться большему риску развития осложнений диареи, таких как обезвоживание (когда нормальное содержание воды в организме снижается). К числу наиболее подверженных риску относятся:

маленькие дети и младенцы;
пожилые или слабые люди;
люди с иммунодефицитом, такими как ВИЧ и СПИД;
люди с тяжелой болезнью сердца или почек;
люди с воспалительным заболеванием кишечника, таким как болезнь Крона;
люди с пониженной кислотностью в желудке, такие как те, кто принимает ингибиторы протонной помпы (ИПП), тип лекарства для лечения язвенной болезни желудка и грыж путем уменьшения количества кислоты в желудке.

Признаки диареи путешественников у этих людей могут быть более серьезными, и их следует контролировать с особой осторожностью.

Когда обращаться за медицинской помощью

Если кто-то (особенно ребенок) обезвожен, немедленно обратитесь к врачу. Признаки обезвоживания включают:

раздражительность;
неугомонность;
запавшие глаза;
сухая кожа;
сильная жажда.

Другие признаки, которые требуют медицинской помощи, включают:

высокую температуру (лихорадку) 38°C (100,4°F) или более;
кровь в кале;
затрудняется удерживание достаточного количество жидкости из-за частых водянистых испражнений или многократной рвоты;
диарея, длящиеся более трех-четырех дней;
диарея, которая продолжается после трех дней приема антибиотиков.

Как узнать, что ребёнок обезвожен?

Признаки дегидратации у детей:

скудное мочеиспускание;
сухость во рту;
сухой язык и губы;
мало слёз, когда плачет;
запавшие глаза;
раздражительность;
отсутствие энергии (вялость).

Симптомы тяжёлого обезвоживания у детей:

сонливость;
бледная кожа;
холодные руки или ноги;
отсутствие мочеиспускания;
быстрое (но часто неглубокое) дыхание.

Тяжёлая дегидратация — это критическое состояние, и необходима немедленная медицинская помощь.

Обезвоживание чаще встречается:

у младенцев до года (и особенно если дети младше 6 месяцев). Связано с тем, что младенцам не нужно терять много жидкости для того, чтобы войти в критическое состояние;
у младенцев первого года жизни, которые были с низким весом при рождении и не набрали свой долженствующий вес;
у ребёнка на грудном вскармливании, который прекратил употреблять грудное молоко во время болезни;
у любого ребёнка, который мало пьёт, когда у него есть инфекция кишечника (гастроэнтерит);
у любого ребёнка с сильной диареей и рвотой.

Причины диареи путешественников

Диарея путешественников может быть вызвана:

бактериальной инфекцией (ответственна за 80-85% случаев);
вирусом (в 10-15% случаев);
паразитами (в 2-10% случаев).

Возможные причины включают в себя:

Escherichia coli (кишечная палочка): бактерии в основном содержатся в недоваренной говядине и непастеризованном молоке.
Campylobacter (кампилобактерии): бактерии содержатся в сыром мясе и птице, непастеризованном молоке и грязной воде.
Сальмонелла: бактерии содержатся в сыром мясе и птице, а также в молочных продуктах.
Шигелла: бактерии, которые распространяются из-за плохой гигиены и содержатся в недоваренной или сырой пище.
Норовирус или ротовирус: вирусы, которые передаются между людьми из-за плохой гигиены.
Giardia intestinalis (кишечная лямблия): паразит, содержится в загрязненной воде и распространяется в результате плохой гигиены.
Криптоспоридий: паразит, который содержится в загрязненной пище и воде.
Циклоспора: паразит, который также содержится в загрязненной пище и воде.

Опасные вирусы

Из вирусных возбудителей диареи наиболее опасен ротавирус. Заболеваемость — более 140 млн случаев в год. По статистике, имеет достаточно тяжелое течение и у детей до 2 лет может быть смертельным.

Причиной диареи могут быть не только опасные бактерии, нередко путешественников выводят из строя вирусные инфекции.

Больше всего случаев заболевания при посещении стран Африки, Латинской Америки, Южной Азии.

Вирус в воде может сохраняться до 20 дней. Передается через воду, грязные руки и при тесном контакте с больным. Опасность инфекции в том, что, воздействуя на клетки кишечника, вирус приводит к быстрому обезвоживанию организма. Противовирусного лечения не существует. Антитела для борьбы с вирусом организм начинает вырабатывать с третьего дня болезни, после перенесенной инфекции иммунитет сохраняется несколько лет.

Очень важно в процессе заболевания вирусной кишечной инфекцией адекватно бороться с обезвоживанием – восполнять потери жидкости.

Для этого используют специальные регидратирующие растворы для питья (продаются в аптеке в виде порошков). Обычно эффективны сорбенты, которые связывают вирусы в просвете кишечника. Когда больной начинает есть, то необходим прием ферментов, так как клетки кишечника, поврежденные вирусом не могут обеспечить полноценного пищеварения. Лучшая профилактика от заболевания ротавирусной инфекцией — вакцинация. Особенно эта прививка важна для детей. В настоящее время ротавирусная вакцина входит в прививочный календарь 28 стран. Если собираетесь, например, в Рио-де-Жанейро или на Гоа, сделайте прививку от ротавируса.

Опасность для путешественников представляют не только удаленные уголки Азии и Африки, старая добрая Европа тоже может наградить туриста диареей. Несколько лет назад причиной локальных «эпидемий» на 13 круизных лайнерах в Европе стала норовирусная инфекция.

Этот тип вируса славится тем, что вспышки инфекции часто связаны с употреблением деликатесных продуктов. Он же стандартный и наиболее частый виновник кишечной инфекции в ресторанных сетях и клубах.

Норовирус обычно вызывает кишечную инфекцию легкого течения продолжительностью от 1 до 3 дней у взрослых, до 4–6 дней у детей и пожилых людей.

Не очень опасный для человека, норовирус чрезвычайно устойчив во внешней среде. Очистка поверхностей дезинфицирующими и спиртовыми растворами не убивает этот вирус, он может неделями сохраняться на клавиатуре компьютера, прекрасно себя чувствует при низкой температуре, например, в мороженом.

Распространенность этой инфекции обусловлена легкостью течения заболевания и тем, что обычно не формируется стойкого иммунитета. Больной человек не настолько плохо себя чувствует, чтобы не приходить на работу. Таким образом, один больной из обслуживающего персонала, не знающий о своей болезни, может легко заразить весь замкнутый коллектив. А так как нет стойкого иммунитета и норовирус достаточно изменчив, то болеть норовирусной инфекцией можно несколько раз в год.

Основные средства для борьбы с вирусной диареей — регидратация (восполнение потерь жидкости) и применение кишечных сорбентов.

Диагностика

Диарея путешественников легко диагностируется по симптомам. В большинстве случаев это не потребует медицинской помощи. Однако, если вы посещаете своего лечащего врача или другого медицинского работника, находясь за границей, они могут спросить вас о некоторых из следующих факторов:

как долго длиться диарея,
как часто ходите в туалет,
какова консистенция испражнений, например, насколько они водянисты,
есть ли в испражнениях кровь,
есть ли у вас какие-либо другие симптомы, и
где путешествовали.

Образец стула

Если есть другие симптомы, такие как кровь в стуле или лихорадка, лечащий врач, возможно, захочет провести дополнительные анализы. Он может взять у вас образец стула и проверить его в лаборатории, чтобы выяснить причину диареи.

Если за диарею ответственны конкретные бактерии, результаты теста могут помочь врачу-терапевту определить, какое антибиотическое лекарство будет наиболее эффективным для уничтожения бактерий.

Как обезопасить себя в путешествии

Не забывайте в поездке тщательно мыть руки, лучше антибактериальным мылом. Для питья и чистки зубов используйте бутилированную воду.

Отправляясь в путешествие, лучше иметь запас антибактериальных средств на случай встречи с бактериальный кишечной инфекцией, порошки для регидратации, сорбенты и жаропонижающие. Тем более аптечные средства в разных странах мира бывает невозможно купить без рецепта врача. Если Вы вернулись домой, а симптомы кишечной инфекции сохраняются, то обязательно нужно обследоваться. Для этого в нашей лаборатории есть специальное исследование, называющееся ОКИ — это тест, выявляющий основных возбудителей ОКИ (острых кишечных инфекций), причем как бактериальных, так и вирусных, по анализу кала. Результат готов в течение 3–4 дней. Таким образом, по результатам теста, врачу будет легко назначить правильное лечение и выявить носительство инфекции, а Вы сможете обезопасить своих близких от заражения.

Лечение диареи путешественников

Симптомы диареи путешественников должны пройти без лечения через 3-5 дней. Самое важное, что вы можете сделать, это убедиться, что пьете достаточно жидкости.

Пейте много жидкости

Обезвоживание (когда нормальное содержание воды в теле сильно снижается) может быть опасным, особенно для маленьких детей, пожилых людей или детей с уже существующими заболеваниями. Если у вас диарея, убедитесь, что пьете много стерильной (чистой) воды или разбавленного фруктового сока.

Пейте 2 стакана жидкости каждый раз после испражнения и больше, если мучает жажда. Избегайте употребления алкоголя и напитков с кофеином, потому что они сделают организм более обезвоженным. Делайте небольшие частые глотки и продолжайте пить, даже если есть рвота.

Растворы для пероральной регидратации

Растворы для пероральной регидратации, такие как диоралит и регидрон, могут использовать все, кто страдает диареей и подвержен риску обезвоживания. Они доступны в аптеках и должны смешиваться со стерильной водой.

Растворы для пероральной регидратации не являются средством лечения диареи. Они используются для замены соли, глюкозы и других важных минералов, которые теряет организм из-за диареи.

Перед использованием растворов для пероральной регидратации прочитайте инструкции производителя, особенно если даете их маленьким детям.

Какое обычно осуществляется лечение?

Диета (то есть, максимально щадящее питание) + обильное постоянное питье (либо капельницы с соответствующими растворами при сильной рвоте и других тяжелых состояниях, при которых человек пить не может).
Прием антибактериальных препаратов. Например, Рифаксимин, Ципрофлоксацин, Макмирор, Тинидазол и пр.
Прием сорбентов (они нужны для выведения токсинов и закрепления стула). Например, Энтеросгель, Смекта или Полисорб, Энтеродез или Полифепан, Фильтрум и пр.
Прием солевых растворов: описанные выше Гастролит или Регидрон, Цитроглюкосалан или Гастролит и пр.
Полиферменты без желчн/кислот (для легкого расщепления пищи). Например, Панцитрат или Креон, Панзинорм Н или Микразим, Эрмиталь и пр.
Пробиотики (прим. — для восстановления микробн/баланса в ЖКТ): Энтерол или Пробифор, Аципол или Бактисубтил, Бифиформи пр.
Препараты с противодиарейным эффектом: Десмол или Вентрисол, Смекта и др.

Лабораторные исследования, безусловно, необходимы. Обязательно нужно сдать посев кала «на паразитов».

В отдельных случаях может понадобиться промывание желудка при поступлении в больницу.

Осложнения

Основным осложнением диареи путешественников является обезвоживание (когда нормальное содержание воды в организме снижается). Симптомы обезвоживания включают:

увеличенная жажда;
раздражительность;
неугомонность;
запавшие глаза;
сухая кожа, включая губы;
темная концентрированная моча;
головокружение или бред.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы или кто-то испытывает явные признаки обезвоживания.

Другие лекарства

Если вы принимаете другие лекарства, диарея может сделать их менее эффективными. Это связано с тем, что лекарства будут выходить из организма до их абсорбции и поэтому не будут иметь никакого эффекта.

Это может повлиять на любые лекарства. Будьте особенно осторожны, если принимаете пероральные противозачаточные таблетки или антикоагулянт (разжижающий кровь препарат) варфарин.

Если принимаете оральные противозачаточные таблетки и страдаете диареей, они могут не обеспечить эффективную контрацепцию, потому что таблетки не успеют сработать до того, как они попадут в стул. Это может привести к незапланированной беременности.

Если принимаете варфарин и у вас диарея, вы можете подвергнуться риску образования тромбов внутри кровеносных сосудов. Это может привести к серьезным осложнениям, таким как тромбоз глубоких вен (когда тромб образуется в одной из глубоких вен тела) или инсульт (когда образовавшийся сгусток крови нарушит кровоснабжение мозга).

Длительная диарея

В некоторых случаях диарея путешественников может длиться более месяца, пока вы путешествуете за границей. Если вы худеете, обратитесь к врачу. Возможно, стоит изменить свою диету, чтобы увидеть, поможет ли это уменьшить симптомы. Вы можете попробовать убрать:

молоко и молочные продукты;
жирную, жаренную и острую пищу;
алкоголь.

Длительная диарея часто проходит без лечения после возвращения домой, потому что вы больше не будете подвергаться воздействию тех же бактерий и вирусов, которые ее вызвали.

В редких случаях длительная диарея у путешественников связана с другой причиной. Диарея может стать началом другой проблемы со здоровьем, которая не имеет никакого отношения к вашим путешествиям.

Например, диарея может быть симптомом синдрома раздраженного кишечника (СРК) или воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), которые являются долговременными нарушениями, влияющими на пищеварительную систему.

Безопасные продукты для путешественников

Чисто не там, где убирают. Чисто там, где не мусорят. Это можно отнести и к нашему организму. Давайте начнём с мусора, а вернее с того, что категорически нельзя в путешествии.

Фрукты, овощи и зелень, вымытые под краном;
мороженое и молочные десерты;
фастфуд, еду, приготовленную на улице;
холодные мясные и рыбные блюда, сырые морепродукты;
несколько раз разогревающуюся еду.

Соответственно, всё, что не входит в этот список, будет для безопасным.

Прогноз

Диарея путешественников обычно умеренная, но она неприятна и может испортить праздник. Он часто проходит без лечения, но важно пить много жидкости. В более тяжелых случаях может быть назначен короткий курс антибиотиков.

Диарея путешественников может быть более серьезной для людей с уже существующими заболеваниями, такими как воспалительные заболевания кишечника, например, болезнью Крона. Очень молодые или очень пожилые люди могут подвергаться большему риску обезвоживания (когда нормальное содержание воды в организме снижается).

Симптоматика

Распознать возникновение кишечного расстройства – диарею путешественников, не составляет труда. Внезапно – после употребленной незнакомой ранее воды или еды, появляются частые позывы на дефекацию. Человек, в буквальном смысле этого слова, не может отойти от унитаза.

Помимо непреодолимого желания опорожнить кишечник, люди испытывают:

болевые спазмы в животе – локального или распространенного характера;
диспепсические проявления – позывы на тошноту, рвоту;
выраженный метеоризм – ощущение распирания в животе, чрезмерное газообразование;
болезненность и дискомфорт в крупных суставах, голове, крестце;
повышенная потливость и слабость;
нарастание утомления, желания поспать;
отсутствие аппетита;
повышение температуры, но незначительное – субфебрильные цифры.

В тяжелых случаях сильное обезвоживание организма приводит к спутанности сознания, коме и летальному исходу. В целом же, расстройства наблюдается не более 1–2 дней и быстро устраняется.

Профилактика диареи путешественников

Не существует эффективной вакцины против диареи путешественников. Однако принятие некоторых мер предосторожности перед отъездом и отсутствием может снизить риски его возникновения.

Прежде чем уехать

Если вы планируете путешествие за границу, ознакомьтесь с рекомендациями по охране здоровья в стране, в которую вы планируете приехать. Вы можете обратиться к своему терапевту или в туристическую клинику.

Если у вас длительное заболевание, например, диабет, перед выездом проконсультируйтесь со своим врачом общей практики. Возможно, вам предложат дополнительные советы по предотвращению диареи или пропишут профилактические антибиотики.

Во время путешествия

Следуйте приведенным ниже советам, чтобы избежать эпизода диареи во время путешествия.

Меры предосторожности в отношении воды и льда

Пить воду следует только в том случае, если вы уверены, что она стерильная (чистая).
Если вода не стерильна, кипятите ее в течение нескольких минут или используйте химическую дезинфекцию или надежный фильтр. Это также относится к воде, которая используется для приготовления кубиков льда, мытья фруктов или салата и для чистки зубов.
Избегайте льда, потому что он может быть приготовлен с нечистой воды или к нему кто-то мог прикоснуться грязными руками.
Если хотите холодный напиток, упакуйте лед вокруг стакана или бутылки.
Избегайте напитков, приготовленных с колотым льдом, таких как ласси (напиток, который распространен в жарких странах и изготавливается с колотым льдом и йогуртом), так как лед мог быть загрязнен.
Вода в бутылках обычно безопасна, но убедитесь, что её не открывали.

Меры предосторожности при еде и питье

Горячий чай и кофе, пиво и вино обычно безопасны.
Если молоко пастеризовано, оно безопасно. Если вы не уверены, пастеризовано ли молоко, сначала отварите его.
Йогурт обычно безопасен.
Будьте осторожны при покупке сыра или мороженого. Они часто сделаны из непастеризованного молока, поэтому они могут быть небезопасными. Покупайте их у крупных, хорошо зарекомендовавших себя компаний, так как они, вероятно, будут безопаснее.
Пища должна быть полностью приготовлена и подаваться в горячем виде. Как только пища достигает температуры выше 60°C (140°F), любые бактерии внутри нее обычно погибают.
Избегайте употребления остатков пищи или продуктов, оставленных при комнатной температуре.
Жареный рис представляет собой высокий риск, потому что его часто готовят из кусочков, которые валяются на кухне, а жарка не стерилизует все.
Следует избегать еды с рынков и уличных торговцев, а также из некоторых ресторанов, если только горячие блюда не были горячими, а холодные — лежали в холодильнике или в упаковке со льдом.
Рыба и моллюски могут быть опасными в определенное время года, даже если они хорошо приготовлены. Воспользуйтесь местными советами о морепродуктах, но, если сомневаетесь, избегайте их.
Овощи следует употреблять только тогда, когда они тщательно приготовлены.
Избегайте салатов, если не делаете их самостоятельно, и вымойте все в стерильной воде.
Фрукты, включая помидоры, должны быть очищены. Избегайте смузи, потому что фрукты могли быть загрязнены при приготовлении смузи.
Если вы моете фрукты для еды, вода должна быть стерильной. Плоды с гладкой кожурой легче мыть. Клубнику очень трудно чистить. Избегайте фруктов, которые имеют расщепленную кожу.

Личная гигиена

Тщательно мойте руки перед приемом пищи или обработкой пищи, а также после посещения туалета.
Высушите руки на воздухе или на чистом полотенце после мытья.
Убедитесь, что все столовые приборы, тарелки, чашки или стаканы, которые вы используете, являются стерильными.
В экспедициях или во время кемпинга не позволяйте никому готовить, если они плохо себя чувствуют.
Короткие ногти легче содержать в чистоте, чем длинные.
Возьмите пластиковую бутылку с мыльной водой и антисептическими салфетками или дезинфицирующее средство для рук, когда находитесь вдали от проточной воды.

«АиФ Здоровье» рекомендует

► На большинстве зарубежных курортов нельзя пить водопроводную воду, а также употреблять коктейли со льдом, который также может быть приготовлен из сырой воды. Для питья и мытья фруктов надо использовать только кипяченую или питьевую минеральную воду.

► Вне отеля не следует употреблять блюда из фруктов и овощей, не прошедших термическую обработку.

► Опасно покупать съестное у уличных продавцов. Не стоит пробовать сырые морепродукты, рыбу и мясо даже в ресторане (если он не находится на территории отеля). Осторожно с мороженым и продуктами из молока.

Еда и питье с высоким риском

Собираясь в отпуск в другие страны, важно помнить, что некоторые местные продукты питания могут вызвать отравление или занести чужеродную инфекцию. Никогда не пейте водопроводную воду на отдыхе. Не поленитесь, запаситесь бутилированной водой из магазина. Сейчас, кулеры с питьевой водой есть практически в каждом заведении.

Продукты с высоким риском:

сырое мясо, купленное на базаре или у частников;
овощи и фрукты;
морепродукты;
молочные продукты не из магазина.

Сразу возникает вопрос, а что же можно есть и пить на курортах во время отдыха, и где взять безопасные продукты? Старайтесь покупать продукты и питье в больших супермаркетах, а не в маленьких магазинчиках. Это значительно снизит риск купить некачественную еду.

Если нет возможности приобрести питьевую воду, тогда кипятите воду из под крана. Кипятить следует не менее 3-5 минут. Только после этого ее можно употреблять в пищу. Также кипяченой водой вы можете пользоваться для приготовления пищи и мытья овощей и фруктов. Можно без опаски за здоровье есть продукты, которые прошли термическую обработку.

Лучше лишний раз перестраховаться, чем проваляться весь отдых в номере с болями в животе, рвотой и поносом. Также уход за больным тоже лишает близкого человека приятно проводить время на отдыхе.

В каких странах может случиться понос?

Если Вы путешествуете в самые жаркие месяцы года, то почти в любой стране есть риск заболеть поносом. Но есть страны, где круглый год жара, поэтому Американское общество по охране здоровья решило выделить страны с высоким, средним и низким риском.

У Вас есть высокий риск заболеть поносом в следующих странах: